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【专家论坛】要高度重视输尿管软镜术的术前预备

admin 2019-11-13 138人围观 ,发现0个评论

许长宝:主任医师、教授,医学博士,硕士研究生导师,郑州大学第二隶属医院泌尿外科主任,我国泌尿系结石联盟华南基地河南中心主任,河南省泌尿系结石诊治中心主任,郑州大学泌尿外科研究所副所长。

中华医学会泌尿外科学分会第十、十一届委员会尿路结石学组全国委员,我国泌尿系结石联盟(CUC)第一届委员,世界尿石症联盟(IAU)第一届委员,欧洲泌尿外科学会世界会员,海峡两岸医药交流协会泌尿外科专业委员会委员,我国尿石联盟儿童泌尿系结石医治协作中心委员。中华医学会河南省分会泌尿外科专业委员会常委,河南省泌尿外科医师协会副会长,郑州市第九届泌尿外科专业委员会副主任委员。《中华泌尿外科杂志》编委,《现代泌尿生殖肿瘤杂志》编委,《临床泌尿外科杂志》编委,河南省劳动能力判定医学专家。

本文刊登在《现代泌尿外科杂志》2019年第3期专家论坛栏目。点击文末的“阅览原文”按钮,直达本刊官网免费下载本文PDF。

要高度注重输尿管软镜术的术前预备

引证此文:许长宝,张一帆.要高度注重输尿管软镜术的术前预备[J].现代泌尿外科杂志,2019,(3):174-177.[doi:10.3969/j.issn.10098291.2019.03.003]

XU Chang-bao,ZHANG Yi-fan.The importance of preoperative preparations for retrograde intrarenal surgery[J].Journal of modern urology,2019,(3):174-177.[doi:10.3969/j.issn.10098291.2019.03.003]

摘要:输尿管软镜手术近5~10年因其优势在我国展开迅速,可是一些严峻问题和并发症也随之而来,其发作的原因大部分与术前预备不充沛有关。本文通过对输尿管软镜手术的一些特色进行总结,并结合相关文献从习惯证的挑选、患者术前印象学评价、术前的抗感染医治、医患交流、“医者”的评价等五个方面胪陈输尿管软镜术前预备的相关事项。期望引起咱们对输尿管软镜术前预备的高度注重,削减医患满足度不对等所引起的医患对立和胶葛,让输尿管软镜手术更好、更快的展开。

关键词:输尿管软镜;碎石术;术前预备;评价

中图分类号:R692.4

文献标志码:R

5~10年来,输尿管软镜手术在我国迅猛展开,快速遍及,许多县级医院也现已展开了输尿管软镜手术。输尿管软镜手术因其本身的长处,如经天然腔道,简直无创,术后苦楚小、康复快等,现已成为当今泌尿外科的惯例技能[1]。输尿管软镜在临床不只用于医治结石,更能在一些特别病例中显露出其共同优势。如输尿管软镜用于抗凝医治下的结石医治,肾盂旁囊肿的内切开引流,特别关于单侧血尿,印象学查看无反常发现时,更是查明病因的有用手法[2]。但跟着输尿管软镜的广泛展开和遍及,临床一些严峻的问题和并发症也逐步露出出来,如术后结石的净石率并不像幻想的那么高[2-4],影响了患者的满足度;术后残留的无意义残石,虽然【专家论坛】要高度重视输尿管软镜术的术前预备从临床视点解说能够承受,但由于残石的存在,不只增加了患者再次手术的几率[5],更增加了结石远期的复发率;医源性输尿管狭隘在临床也越来越常见;严峻的尿脓毒血症要挟了患者的生命等等。这些问题的呈现不只影响了输尿管软镜技能的展开,并且会因而引起医患胶葛和对立。究其发作原因,一方面与手术过程有关,更重要的原因是术前预备不充沛,对患者病况了解不行,对术中术后或许发作的状况预判不行。因而,为了更好的展开和遍及输尿管软镜技能,进步输尿管软镜手术患者的满足度,咱们有必要要高度注重输尿管软镜的术前预备。

1输尿管软镜手术特色

输尿管软镜手术有以下三个特色。

1.1 展开简略,做抱负难具有输尿管硬镜根底的医师,很简略展开输尿管软镜手术,软镜鞘置入成功,软镜就可轻松进入肾内,寻觅结石、破坏结石。因而,展开输尿管软镜手术并不是一件困难的工作。但看似简略,实则术中每一个细节都会影响手术的进行和结局,如术中置鞘方位是否抱负,可影响软镜进镜的顺畅度,一旦进镜不顺畅而用力过大,就或许发作输尿管损害或穿孔;软镜手术很少呈现大出血,但置鞘后假如软镜进入距离的时刻稍长,将会呈现小的凝血块,影响手术视界,使手术变得困难,凝血块更易附着在结石的外表,使寻觅结石变得困难;术中能否调查到一切肾盏,做到不遗失等。所以说,把一台输尿管软镜手术做抱负并不简略,这需求满足手术例数的堆集。

1.2 医师和患者的满足【专家论坛】要高度重视输尿管软镜术的术前预备度常常不对等输尿管软镜手术和肿瘤切除手术不一样,比方肾癌完全治愈或前列腺癌完全治愈手术,假如手术过程顺畅,一般代表着预后也或许会很抱负,手术顺畅完毕,医师高兴,患者满足。但输尿管软镜碎石术并非如此,医师完毕了一台输尿管软镜手术,手术过程很顺畅,手术医师很满足,但术后复查发现在某一个刁钻肾盏里,结石被遗失而未能破坏;即便术后复查,一切结石被破坏的非常抱负,但术后1个月、2个月、3个月复查仍有残石存在[6],诸如此类,患者就或许对手术成果不满足,乃至因而呈现医疗胶葛。因而,医师对一台输尿管软镜手术非常满足,但术后结局并不能确保患者满足,医患之间的满足度常常不对等。

1.3 并发症少,但可丢肾或丧命[7-8] 输尿管镜碎石术后,近期并发症——严峻的尿脓毒血症一旦不能及时发现和处理,会导致患者逝世。全国每年都有这样的严峻案例发作,由于结石的医治而导致患者逝世的成果,往往是患者家族不能承受的。输尿管软镜术后远期严峻并发症——输尿管狭隘,近几年来临床病例越来越多,处理起来非常扎手,不能及时随诊发现的输尿管狭隘,或许终究导致肾功能损失,不得不切除患肾。

2 输尿管软镜手术术前预备

依据输尿管软镜手术的特色,为了进步术后结石净石率,削减并发症,进步患者满足度,有必要注重输尿管软镜的术前预备。输尿管软镜手术的术前预备,应包含以下五个方面:

2.1合理挑选适宜输尿管软镜手术的习惯证 手术习惯证挑选适宜,手术才干有好的结局。现在,不管我国泌尿外科疾病医治攻略(2014版)[9],仍是我国输尿管软镜专家一致,都指出大于2cm肾结石不作为输尿管软镜的一线引荐,EAU攻略(2018[10]以及坎贝尔泌尿外科学[11]相同指出,大于2cm的肾结石一线引荐是经皮肾镜手术,而不是输尿管软镜。输尿管软镜术后结石的清石率与结石巨细成负相关,手术时刻与结石巨细成正相关,但手术时刻越长,发作并发症的几率越大[1【专家论坛】要高度重视输尿管软镜术的术前预备2]。实际中,跟着医师技能的娴熟,以及软镜和钬激光的功能越来越好,展开软镜手术的医师简直没有不做2cm以上肾结石的,但过度的放宽习惯证,会导致术后结石铲除率低、患者不满足的状况越来越多。现在国内外攻略在拟定输尿管软镜手术习惯证时,均只考虑了结石的巨细,而未能考虑结石的部位和调集体系的解剖结构等要素,反而这些要素都是影响术后排石的重要要素。那么,输尿管软镜习惯证该怎么定位呢?临床工作中,咱们应遵从攻略,但又不能拘泥于攻略,要依据患者状况、结石状况,调集体系解剖状况、医师状况、软镜及碎石东西状况进行具体问题具体分析。作者以为,输尿管软镜碎石术的习惯证能够这样定位:体外冲击波碎石不能处理的,预判软镜碎石手术可在1h内完结,且碎石抱负,并预判术后排石无困难者,均可作为输尿管软镜手术的最佳习惯证。

2.2 注重术前印象学查看 为了更好地在手术前预判手术过程和术后排石作用,笔者以为应注重术前印象学查看。咱们强烈引荐软镜术前行泌尿系非增强CTnoncontrast CT,NCCT)联合静脉肾盂造影(intravenous pyelography,IVP)查看,关于不能行IVP查看的患者,也要有CTU或许核磁共振尿路成像(magnetic resonance urography,MRU)替代。通过这两个查看,咱们在术前才干够具体了解:患肾巨细是否正常,肾脏积水程度,肾本质有无肿胀,肾周有无炎性渗出,包膜下有无积液或积血,术前了解这些是确保软镜手术安全的条件条件[13];肾盂肾盏的解剖结构是否杂乱;结石的数量、巨细、方位及CT值。了解这些要素,能够预判碎石的难易程度以及术后排石的难易程度[14]。结石负荷大、肾积水严峻、输尿管嵌顿性结石、肾盂肾盏结构紊乱变形、盏颈细长、肾盂肾下盏漏斗部夹角(infundibulopelvic angle, IP角)过小等都是术后影响排石的不利要素。术前只要把两种印象学查看结合起来,才干对患者做出正确的确诊,猜测术后结局。例如,1患者,CT能够确诊双肾多发结石,但通过腹平片(KUB)+IVP(图23)查看,咱们才发现该患者是海绵肾,而不是单纯的多发结石。海绵肾患者假如无梗阻、无感染、肾功能正常,不主张过早手术干涉,过早手术干涉对患者是否有利,值得注意。再如图4患者,KUB确诊右肾结石,即便有CT查看,无经历者也很难确诊出肾盏憩室结石,只要结合IVP(图5),才干术前清晰确诊,不至于呈现术中找不到结石的难堪局势。又如图6患者,通过IVP(图7)查看发现下盏盏颈细长,下盏局限性积水,此患者软镜术后排石难度大,是否挑选软镜作为医治办法必定要慎重。诸如此类的病例临床非常常见,因而,在软镜手术前,绝不能只满足结石的确诊,而忽视对调集体系解剖结构和结石更具体的了解,充沛的印象学查看是确保输尿管软镜手术安全、术后排石满足的必备条件,不行省掉或忽视。

图1 患者1的CT平扫图

图2 患者1的KUB(A)和IVP(B)(示海绵肾)

图3 患者2的KUB(A)和IVP(B)(右上盏憩室结石)

2.3 术前抗感染医治尿脓毒血症的发作不行猜测,患者术前尿惯例正常、尿培育阴性并不能确保术后不发作尿脓毒血症。但是,通过杰出的术前抗感染预备以及术后前期的紧密调查和及时处理,咱们虽不能确保不发作尿脓毒血症,但能够做到不发作严峻尿脓毒血症和感染性休克[15]。术前尿惯例正常、尿培育阴性是最佳的手术条件,但关于部分结石患者,想到达术前尿惯例正常简直是不或许的工作,那么这部分患者是否能够作为软镜习惯证呢?现在以为,通过标准的抗感染医治,无全身炎症反响,尿培育阴性,医师在小心慎重的条件下,相同能够行输尿管软镜手术[ 16]

图4 患者2的KUB(A)和IVP(B)(右肾下盏结石)

2.4 注重术前医患交流输尿管软镜手术现在在我国仍是一个花费比较大的手术,且软镜手术特色是术中碎石,术后天然排石,术后能不能结石完全排出,完全净石,术前无法非常确认。因而,术前医师必定要和患者做好交流,让患者正确认识该手术的特色,对术后或许呈现的成果如残石,发热等,具有必定的心理预备,避免患者花费较多,成果未到达患者预期,而导致医患胶葛和对立。

2.5 “医者”的评价术前不只要评价患者,也要评价咱们自己。“力所能及,量器而行”。其间,“力”便是咱们医师的技能,依据自己操作输尿管软镜的娴熟程度,挑选难易度不同的手术习惯证,才干确保患者的安全和手术作用。“器”便是咱们运用的东西,现在临床常用的输尿管软镜有电子镜、纤维镜,一体镜、分体镜,单通道、双通道等之分,每种软镜都有其本身的优缺点[17]。一台软镜手术,运用不同品牌和功能的软镜,相同影响手术习惯证的挑选。比方一个IP角很小的下盏结石,主张运用电子镜而不是纤维镜[18],由于过度的曲折视点,很简略使纤维镜的导光束或导像束折断,损坏镜子;假如是一位高危尿脓毒血症发作危险的患者,主张运用刺进部较细的软镜和相对粗类型的软镜鞘,术中水回流比较好,能够确保较低的肾盂压。因而,相同是输尿管软镜手术,因运用软镜或术中小配件的不同,手术作用差异也很大,咱们只要具体了解自己运用东西的特性,才干在术中运用起来称心如意。

微创外科展开到今日,结石手术并发症的发作率并没有比“敞开手术”年代下降,微创有时反而变成了重创。输尿管软镜手术看似是一个简略的手术,但术后不满足的清石率,以及并发症的发作往往形成患者的不满足,乃至引发医疗胶葛。充沛的术前预备是确保输尿管软镜手术作用、削减并发症的必要条件,因而咱们有必要高度注重输尿管软镜的术前预备。

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来历:现代泌尿外科杂志

版权归原作者一切

END

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